Permiso de Trabajo General

Información General

No de Permiso de Trabajo (Obligatorio)

1. Tipo de Trabajo (Obligatorio)
Trabajo en fríoTrabajo en calienteTrabajo eléctricoTrabajo en espacios confinados Tipo "A"Trabajo en espacios confinados Tipo "B"Trabajo con fuentes radioactivas

2. Fecha de solicitud del permiso (Obligatorio)

3. Fecha de inicio del trabajo (Obligatorio)

4. Fecha de caducidad del permiso (Obligatorio)

5. Lugar/Localización

6. Sitio de Trabajo

7. Código del equipo/pozo

8. Detalle del trabajo a realizarse

Lista de Precauciones a Implementar antes de Realizar el Trabajo"

1. EQUIPO DESPRESURIZADO, DRENADO Y VENTILADO
SiNo

Aprobador

Ejecutor

2 MONITOREO DE RADIACION
SiNo

Aprobador

Ejecutor

3 AISLAMIENTO ELÉCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

4 AISLAMIENTO MECÁNICO, BLOQUEO Y TARJETA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

5 AISLAMIENTO DE SISTEMAS DE SEGURIDAD
SiNo

Aprobador

Ejecutor

6 MONITOREO DE GASES
SiNo

Continuo
SiNo

Aprobador

Ejecutor

7 SITIO Y EQUIPO LIBRES DE MATERIALES INFRAMABLES Y/O COMBUSTIBLES
SiNo

Aprobador

Ejecutor

8 PURGADO CON GAS INERTE
SiNo

Aprobador

Ejecutor

9 EQUIPO CONTRA INCENDIOS
SiNo

Aprobador

Ejecutor

10 SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA / CARTELES DE PELIGRO
SiNo

Aprobador

Ejecutor

11 BRIDA CIEGA / TUBERÍA DE CONDUCCIÓN BLOQUEADA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

12 VENTILACIÓN MECÁNICA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

13 VERIFICACIÓN DE MSDS
SiNo

Aprobador

Ejecutor

14 EQUIPO / HERRAMIENTAS ANTICHISPA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

15 LISTA DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS GENERALES
SiNo

Aprobador

Ejecutor

16 LISTA DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS RADIOLOGICOS
SiNo

Aprobador

Ejecutor

17 CHARLA DE SEGURIDAD
SiNo

Aprobador

Ejecutor

18 VERIFICAR QUE LOS ANDAMIOS ESTÉN APROBADOS
SiNo

Aprobador

Ejecutor

19 VERIFICAR QUE LA MAQUINARIA ESTÉ APROBADA
SiNo

Aprobador

Ejecutor

10. APROBACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Solicitante

Firma del Solicitante

Firma Superintendente de Mantenimiento

Nombre Superintendente de Mantenimiento

Firma Gerente de Campo

Nombre Gerente de Campo

Firma Aprobador General

Nombre Aprobador General

Firma Aprobador Local

Nombre Aprobador Local

Firma Ejecutor

Nombre Ejecutor

11 PRECAUCIONES ADICIONALES

12. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

1 CASCO, GAFAS Y BOTAS
SiNo

2 GUANTES
SiNo

3 GUANTES DIELÉCTRICO
SiNo

4 PROTECCIÓN PARA QUÍMICOS
SiNo

5 ARNES Y LINEA DE VIDA
SiNo

6 PROTECCIÓN AUDITIVA
SiNo

7 PROTECCIÓN RESPIRATORIA
SiNo

8 SCBA
SiNo

13. REGISTRO DEL MONITOREO DE GASES

% O2

% LEL

PPM H2S

Firma

Nombre

14. PERMISOS RELACIONADOS

Permisos relacionados

15. REGISTRO DE AISLAMIENTOS (ELECTRICOS / MECÁNICOS / SIST. SEG.)

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

No. de Tarjeta

Aislado por

Firma

Fecha

Hora

16. REINSTALACIÓN DEL SISTEMA

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 1

Aprobador en lugar de trabajo No 2 - 1

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 2

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 2

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 3

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 3

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 4

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 4

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 5

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 5

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 6

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 6

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 7

Aprobador en lugar de trabajo No 1 - 7

Reinstalado por

Firma

Fecha

Hora

17. SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Aprobador Local 1

Ejecutor 1

Fecha

Hora

Aprobador Local 2

Ejecutor 2

Fecha

Hora

Aprobador Local 3

Ejecutor 3

Fecha

Hora

Aprobador Local 4

Ejecutor 4

Fecha

Hora

Aprobador Local 5

Ejecutor 5

Fecha

Hora

Aprobador Local 6

Ejecutor 6

Fecha

Hora

Aprobador Local 7

Ejecutor 7

Fecha

Hora

18. EXTENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Aprobador 1

Ejecutor 1

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 2

Ejecutor 2

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 3

Ejecutor 3

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 4

Ejecutor 4

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 5

Ejecutor 5

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 6

Ejecutor 6

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

Aprobador 7

Ejecutor 7

O2

LEL

H2S

Resp

Fecha

Hora

CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Trabajo Concluido
SiNo

Aislamientos a Largo Plazo
SiNo

Fecha

Hora:

No. Nuevo Permiso de Trabajo

APROBADOR LOCAL

Firma

Nombre

Ejecutor

Nombre

Δ